Dr n. med. Tomasz Marjański
Wstęp, historia, definicje
Odma katamenialna jest chorobą związaną cyklicznym pojawianiem się powietrza
w jamie opłucnowej, z reguły w trakcie trwania miesiączki. Po raz pierwszy odmę katamenialną opisał Maurer w 1958 roku. Nazwę katamenialna zaproponował Lillington w 1972. Słowo to pochodzi z greki i oznacza miesięczne. Występowanie odmy katamenialnej z reguły związane jest z występowaniem endometriozy, jednak należy podejrzewać, że odma katamenialna może potencjalnie występować również w innych chorobach. Pojawianie się powietrza w jamie opłucnowej w trakcie menstruacji jest najczęstszą postacią endometriozy w klatce piersiowej.
Inne formy endometriozy w klatce piersiowej to krwiak (krwawienie) do opłucnej, krwioplucie i guzki endometrialne. Zazwyczaj odmę katamenialną diagnozuje się, jeśli występuje w 24 godziny przed lub 72 godziny po rozpoczęciu się miesiączki. Odma nie musi występować co miesiąc. Każdy jej incydent, który występuje w okolicy miesiączki,
(w szczególności po prawej stronie) u kobiety chorującej na endometriozę, budzi podejrzenie odmy katamenialnej. W rzadkich sytuacjach powietrze w jamie opłucnowej może gromadzić się po stronie lewej. Należy pamiętać, że odma katamenialna może występować również
u kobiet, u których nie stwierdzono wcześniej endometriozy (może być pierwszym objawem tej choroby). Wyjątkowo objawy mogą pojawiać się w trakcie owulacji.
Częstość występowania odmy katamenialnej jest trudna do jednoznacznego określenia. Niektórzy lekarze zajmujący się tą chorobą uważają, że prawdziwa odma katamenialna jest chorobą wyjątkowo rzadką, podczas gdy inni twierdzą, że nawet 1/3 odm występujących u kobiet w okresie płodności można sklasyfikować jako katamenialne.
Odrębność leczenia odmy katamenialnej
Leczenie odmy katamenialnej jest dużo trudniejsze od leczenia innych odm opłucnowych. Choroba ma inną naturę niż „zwykłe” odmy opłucnowe, których przyczyną jest zazwyczaj niewielki pęcherz rozedmowy. Te zwykłe odmy, nazywane odmami samoistnymi, można skutecznie leczyć operacyjnie. Po zabiegu chirurgicznym polegającym na wycięciu pęcherza rozedmowego (bullektomia) i opłucnej ściennej (pleurektomia) skuteczność znacząco przekracza 90-95%. Oznacza to, że większość pacjentów nie dozna nawrotu odmy do końca życia. Niestety, skuteczność takiego zabiegu w odmie katamenialnej zazwyczaj nie przekracza 20%.
Dlaczego dochodzi do odmy katamenialnej?
Odpowiedź na to pytanie jest trudna. Istnieje na ten temat kilka teorii. Jedną z nich jest określenie cyklicznego pękania wszczepów endometrium obecnych w klatce piersiowej jako przyczyny odmy. Jeżeli endometrium wszczepiło się w miąższ płuca mający kontakt z opłucną – prowadzić to może do powstania odmy opłucnowej lub krwawienia do opłucnej. Jeśli wszczep zlokalizowany jest wewnątrz miąższu płuca i ma związek z oskrzelem – co miesiąc może dochodzić do krwawienia z dróg oddechowych – krwioplucia. Jeśli wszczep pojawi się na przeponie – co miesiąc pojawiać się będą bóle barku i/lub krwawienia do opłucnej. Występowanie wszczepu na przeponie prowadzić będzie do jej stopniowego niszczenia – powstawania otworów. Kolejna teoria związana z mechanizmem występowania odmy katamenialnej mówi o wewnątrzbrzusznym przedostawaniu się powietrza z narządu rodnego do jamy brzusznej, a następnie, przez nieprawidłowe otwory
w przeponie, do jamy opłucnej. W jamie brzusznej ciśnienie jest dodatnie, natomiast w opłucnej ujemne – opłucna „zasysa” więc powietrze z jamy brzusznej w okolice płuca, co może prowadzić do występowania odmy. Już niewielka objętość powietrza będzie odczuwana w postaci pobolewań, duszności, uczucia przelewania, bąbelkowania, „pykania”. Taka niewielka objętość powietrza nie będzie wykrywana przez badanie rtg lub usg jamy opłucnej. Może ją wykryć jedynie tomografia komputerowa klatki piersiowej. Większa objętość powietrza prawie zawsze doprowadzi do bólu i duszności. W tym przypadku odmę można wykryć osłuchiwaniem, opukiwaniem klatki piersiowej, badaniem rtg, usg
lub tomografią komputerową.
Kolejne teorie sprawdzają się prawdopodobnie tylko u niektórych kobiet chociażby ta mówiąca o stopniowym osłabianiu ściany pęcherza rozedmowego przez cykliczne zmiany hormonalne. Ostatnia z teorii mówi o wpływie prostaglandyny F2α na skurcz naczyń i oskrzeli co może prowadzić do pęknięć pęcherzyków płucnych. Choć ten mechanizm wydaje się nieco „egzotyczny”, być może tłumaczy wpływ diety na częstość występowania odmy katamenialnej.
Leczenie operacyjne odmy katamenialnej
Obecnie podstawowym sposobem operacyjnego leczenia odmy jest zabieg wideotorakoskopowy. Zabiegi takie wykonuje się z 2-3 cięć na klatce piersiowej w okolicy pod pachą. Żadne z cięć nie jest z reguły dłuższe niż 4 cm. Zabiegi takie wykonuje się
w znieczuleniu ogólnym, a po zabiegu zawsze pozostawia się jeden lub dwa dreny opłucnowe. Leczenie małoinwazyjne związane jest z mniejszym bólem, szybszą rehabilitacją
oraz mniejszym odsetkiem powikłań w porównaniu z klasycznym zabiegiem, który związany jest z szerokim otwarciem klatki piersiowej.
W ostatnich latach opublikowano przegląd artykułów naukowych, w którym przeanalizowano wyniki leczenia odmy katamenialnej znalezione w anglojęzycznej literaturze naukowej. Okazuje się, że w naukowej literaturze medycznej w 101 pracach naukowych opisano wyniki leczenia jedynie 182 kobiet – to bardzo niewiele. Podobne analizy wyników leczenia odmy samoistnej (nie tej katamenialnej) przedstawiają historie leczenia tysięcy pacjentów. Leczenie było prowadzone w wielu ośrodkach na całym świecie, a interpretacja wyników jest o tyle trudna, że dotyczy pacjentek leczonych operacyjnie na różne sposoby, w trakcie lub bez leczenia hormonalnego itp.
W leczenie wpisują się ciąże, karmienie piersią i menopauza. Widać więc, że wariantów chorowania i leczenia jest wiele. Odma katamenialna występuje zazwyczaj w okolicach 36 roku życia. W 97% przypadków do odmy opłucnowej katamenialnej dochodzi po prawej stronie.
O wartości operacji w odmie katamenialnej może decydować faza hormonalna w której się ją wykonuje. Choć nie ma na to jednoznacznych dowodów, można podejrzewać, że operacje wykonywane w okresie poza miesiączką mogą nie pozwalać na wykrycie drobnych ognisk endometriozy. Guzki endometrialne stwierdzane
w klatce piersiowej są zazwyczaj bardzo drobne, drobniejsze niż w miednicy czy jamie brzusznej. Wszczepy endometrium w opłucnej stwierdza się nawet u 59% chorych. Kolejnym częstym znaleziskiem są otwory w przeponie stwierdzane u 57% pacjentek. Pęcherze rozedmowe stwierdzane są u 30% pacjentek. U 3% pacjentek w trakcie operacji nie stwierdza się żadnych zmian. Warto podkreślić, że pomimo badania histopatologicznego każdego materiału usuniętego z klatki piersiowej, ogniska endometriozy stwierdzane są u 52% chorych. U 3 chorych, w trakcie operacji stwierdzono raka płuca – zazwyczaj bardzo wczesnego raka gruczołowego, który leczony operacyjnie może zostać całkowicie wyleczony. Endometrioza
w miednicy była rozpoznana przed odmą katamenialną u 68% pacjentek, u 25% pacjentek jednocześnie, a u 7% (5 pacjentek) odma katamenialna wystąpiła przed rozpoznaniem endometriozy w macicy.
Istotnym elementem leczenia odmy katamenialnej jest wykonanie pleurodezy. Pleurodeza to celowe podrażnienie opłucnej, tak aby wytworzyć zrosty pomiędzy żebrami a płucem (konkretnie pomiędzy opłucną płucną i opłucną ścienną). U 84% pacjentek w tym zestawieniu wykonano pleurodezę chirurgiczną (opłucną ścienną usunięto lub podrapano).
U reszty kobiet wykonano pleurodezę chemiczną – do opłucnej podano lek, którego zadaniem było wywołanie zrostów.
Rola rekonstrukcji przepony
W ostatnich latach podnoszona jest istotna rola rekonstrukcji przepony. Wykonywana jest ona coraz częściej również z dostępu wideotorakoskopowego. Nie stwierdzono, żeby jeden z rodzajów rekonstrukcji przewyższał skutecznością pozostałe. Wykazano wpływ nieprawidłowych otworów w przeponie na przedostawanie się powietrza z jamy brzusznej do opłucnej. Należy podkreślić, że całkowite zamknięcie otworów w przeponie może nie zapobiec nawrotom odmy. Z drugiej strony, rekonstrukcja w przypadku endometriozy nieleczonej hormonalnie, może wpłynąć na powstanie kolejnych uszkodzeń przepony i nawrotów odm w kilka miesięcy lub lat od zabiegu.
Skuteczność leczenia odmy katamenialnej
W przedstawianej pracy odmę katamenialną leczono operacją wideotorakoskopową
i hormonalnie u 62% pacjentek. Leczenie było skuteczne u 73% pacjentek poddanych leczeniu. Jeżeli dochodziło do nawrotu każda pacjentka doznawała 1,6 nawrotu (od 1 do 6). Tak dobre wyniki leczenia budzą niepokój o rzetelność naukową poprzednich raportów. Czy pacjentki były szczegółowo monitorowane również co do nienasilonych objawów, odm niepotwierdzonych radiologicznie? To pytanie pozostanie otwarte.
Literatura
Bricejl K. i wsp. Catamenial pneumothorax since introduction of videoassisted thoracoscopic surgery A systematic review. Wien Klin Wochenschr 2017;129:717–726.
Marjanski T. i wsp. Catamenial pneumothorax – a review of the literature. Kardiochir Torakochirurgia Pol. 2016;13:117-121.
