Znasz świetnego specjalistę od endometriozy, a nie ma go na naszej mapie?

Wiesz, że w pobliskim szpitalu wykonywane są specjalistyczne operacje endometriozy w ramach NFZ?

Daj nam znać, wypełniając poniższy formularz!

    [md-form]

    [md-text label="Twoje imię"]

    [/md-text]
    [md-text label="Twój adres e-mail" help="Zostaw nam swój kontakt, żebyśmy mogły poinformować Cię, kiedy lekarz pojawi się na mapie"]

    [/md-text]

    [md-text label="Imię i nazwisko specjalisty, którego zgłaszasz"]

    [/md-text]
    [md-text label="Miasto, w którym przyjmuje"]

    [/md-text]

    [md-textarea label="Nazwa/adres gabinetu" help="Jeśli specjalista przyjmuje w kilku miejscach, wypisz je wszystkie"]

    [/md-textarea]

    [md-select label="Specjalizacja"]

    [/md-select]

    [group other-spec]
    [md-text label="Wpisz specjalizację"]

    [/md-text]
    [/group]

    [md-select label="Czy operuje na NFZ?"]

    [/md-select]
    [md-select label="Czy przyjmuje na NFZ?"]

    [/md-select]

    [md-textarea label="Dlaczego polecasz tego lekarza?" help="Opisz, jak wygląda diagnostyka i leczenie, jakie jest podejście do pacjenta, jaką ma wiedzę o endometriozie"]

    [/md-textarea]

    [md-accept label="Zgoda na przetwarzanie danych osobowych"]

    [/md-accept]

    [md-accept label="Polityka prywatności"]

    [/md-accept]

    [md-submit]

    [/md-submit]

    [/md-form]